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Primo grossista contattato *

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Secondo grossista contattato *

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Ha segnalato l’indisponibilità alle autorità competenti? * *

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Specificare la tipologia di ricetta sulla base della quale viene fatta la richiesta * *

Inserire le ultime cinque cifre dell’identificativo della ricetta *

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Eventuali commenti (massimo 200 caratteri) *

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Si informa che il prodotto mancante di Novo Nordisk viene fatturato da D.p. Farma S.r.l. in qualità di commissionario per la vendita.

Fatturazione B2B Codice destinatario/ PEC *

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IBAN *

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‎Si informa che ai sensi del Regolamento UE 216/679 e del Decreto Legislativo 196/2003 e successive modifiche, i dati saranno trattati per le finalità indicate nell’allegata informativa, disponibile al seguente link * *

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Il richiedente dichiara quanto sopra consapevole delle responsabilità civili e penali nel caso di dichiarazioni non veritiere o falsità negli atti. * *

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